Así controlan las IPS y EPS a los médicos

¿Cuáles son los polémicos métodos que algunas empresas de salud emplean para reducir gastos? Exclusivo Semana.com.

La sostenibilidad del sistema de salud colombiano está en crisis. Los abusos de las EPS que obligan a los colombianos a interponer contra ellas miles de tutelas, las redes fraudulentas, los medicamentos de costos millonarios y las enfermedades catastróficas que en ocasiones no son atendidas por las empresas del sector encendieron las alarmas desde hace años.

A todos estos problemas se suman las cuestionables políticas que las promotoras de salud ponen en práctica con el fin de reducir los gastos a como dé lugar. Semana.com revela algunas de esas prácticas denunciadas directamente por médicos de varias EPS quienes, documento en mano, dan a conocer las directrices de sus empresas para quebrantar la ley.

Una de estas conductas, quizá la más recurrente, es notificar a los médicos periódicamente sobre los gastos que generan. Así lo demuestra este documento de Nueva EPS que contiene una lista de los doctores que laboran en una institución prestadora de servicios (IPS) en Medellín, a quienes advierte sobre los recursos excesivos en los que están haciendo incurrir a su empresa.

Una auditora de una aseguradora en Medellín consultada por Semana.com dice, en condición de anonimato: “Los médicos estamos entre la espada y la pared. Entre las limitaciones que nos pone la EPS y las exigencias de los pacientes que, de entrada, piden exámenes o ser remitidos, muchas veces sin necesidad”.

Para evitar que los profesionales cedan ante las ‘presiones’ de los pacientes, las entidades han ideado varios métodos para, asegura, limitar los exámenes y remisiones que los profesionales solicitan. Según ella, “los coordinadores médicos nos reprochan (a los médicos generales) la falta de resolución en el primer nivel”, es decir, la capacidad de resolver la queja del paciente sin enviarlo al especialista o solicitar ayudas diagnósticas caras.

Otro mecanismo para alertar a los doctores sobre los costos que sus conductas generan es poner un límite a los gastos por paciente. Así lo hizo, por ejemplo, la EPS Coomeva hasta el año pasado. De entrada, el sistema electrónico establecía el valor máximo para cada servicio e indicaba automáticamente al médico que había “superado” el valor tope en exámenes, remisiones y medicamentos. Dicho valor era de cero pesos, indicando que debían evitar hacer remisiones o solicitar las ayudas. 

“Tuve un paciente con una ecografía que mostraba un tumor renal”, dice otra médica entrevistada que laboró en esa empresa en el 2013. “Cuando ingresé el diagnóstico al sistema, me salió un aviso que decía ‘alto riesgo administrativo’. ¿Qué hace uno?, ¿cambiarle el diagnóstico para que sea más barato?”.

En la actualidad, según comenta en condición de anonimato una médica que trabaja en esa EPS, la metodología consiste en que “cuando nos pasamos del tope, nos llama el coordinador. Un compañero llegó a 14 millones de pesos en ayudas diagnósticas en un mes, entonces lo llamaron. Al mes siguiente redujo (los gastos) en un 50 %. Pero luego los pacientes le llegan a uno más enfermos e igual se les tiene que mandar más cosas”. Adicionalmente, los médicos de la IPS donde trabaja la doctora son citados a una reunión trimestral en la que discuten los gastos que cada uno ha generado. “Nos informan las pérdidas y, de charla en charla, nos dicen que de nosotros depende la fiesta de fin de año”.

Semana.com intentó contactar al doctor Gilberto Quinche, gerente de Coomeva EPS, pero no obtuvo respuesta.

“Días clínicos”

Pese a que normalmente los médicos generales no tienen acceso a exámenes de alta complejidad como tomografías o resonancias, entre otros –explica otro médico–, las EPS los restringen incluso para pedir paraclínicos básicos.

Así se puede evidenciar en un correo electrónico en el que el director médico de Cemev, –IPS en Medellín que atiende a pacientes de las EPS Salud Total, Nueva, Sánitas y S.O.S.– les explica a los profesionales que deben llenar un formato cada vez que soliciten un examen de tiroides en la sangre (TSH). Luego de evaluar cada solicitud, el director les informará sobre quiénes han solicitado este paraclínico innecesariamente, es decir, cuando no es pertinente. Una fuente explicó a Semana.com que esta medida se debe a que, aunque la TSH es un examen de atención básica o primer nivel, es costoso.

En otro mensaje el coordinador solicita a los médicos no informar a los pacientes sobre estas medidas 

Una médica que habló con este portal, encargada de evaluar la pertinencia de los paraclínicos y las remisiones en la IPS donde labora, explica que hay doctores que se exceden al ordenar exámenes y los envían sin criterios claros, porque “no se comprometen con un diagnóstico”. Por ello se refuerzan ciertos temas y se socializan las guías de manejo. En algunas EPS, por ejemplo, los profesionales tienen en sus computadoras las guías y protocolos de diferentes enfermedades, con el fin de que puedan consultar los algoritmos de diagnóstico y tratamiento en cualquier momento.

Sin embargo, para no tener que esperar a que lleguen los cobros por exámenes caros (como la TSH o las radiografías), Cemev decidió que, dos días a la semana, sus médicos no podrán enviar paraclínicos, a menos que se trate de una urgencia, una paciente embarazada o si hay sospecha de cáncer. 

Esto quiere decir que si un paciente con diabetes, por ejemplo, pide una cita solo para hacerse un control periódico, pero tiene la mala fortuna de asistir en un “día clínico”, tendrá que reprogramarla, ya que el médico no podrá solicitarle ningún examen de rutina. “Ya no se llama medicina basada en la evidencia, sino en la obediencia”, ironiza un especialista que pidió la reserva de su nombre.

Andrés Álvarez, auditor médico de Cemev IPS, en Medellín, desestimó la información de que haya dos días a la semana en que los médicos estén restringidos para solicitar ciertos exámenes. “Eso es un concepto totalmente errado. Uno no puede estar en el consultorio de 160 médicos viendo qué exámenes mandan. Me parece mal hecho que estén haciendo acusaciones sin sustento”.

Auditorías en tiempo real

Los avisos en los sistemas electrónicos y los correos periódicos que advierten sobre los gastos son una práctica generalizada en el sector de la salud, aseguran tres profesionales de Sura, Coomeva y Nueva EPS consultados por Semana.com. Pero esas no son las únicas modalidades.

Otra consiste en las ‘auditorías en vivo’. Un médico de Sura EPS ilustra que, al pedir una radiografía de mano para descartar una fractura, el sistema electrónico le notifica que debe esperar a que la solicitud sea estudiada por un auditor. 

Este proceso, comenta un doctor en Bogotá, “se puede demorar desde cinco minutos hasta media hora” en ser autorizado. Mientras tanto, hay dos opciones: “Esperar con el paciente en el consultorio a que lo autoricen (o nieguen) y atrasar la consulta, o decirle que espere un momento afuera e ir atendiendo a otra persona”.

Si la solicitud es negada, “es a uno al que le toca decirle al paciente que no se pudo (pedir el examen), como una especie de ‘castigo’”, para el médico, señala. Aunque estas notificaciones son más frecuentes con los exámenes ‘costosos’, como lo son las imágenes diagnósticas, no se limitan a ellos. 

Algo tan básico como un examen de sangre o hemograma también es negado si al paciente se le ha solicitado uno igual en los últimos meses. “Hay que esperar a que el auditor lea la historia clínica y vea que esta vez que se pidió por otra cosa, y decida si es pertinente o no”, indica el doctor.

El doctor Alexánder Durán, director de auditoría de Sura EPS, prefirió no comentar sobre el tipo de herramientas internas que la promotora emplea para regular las órdenes. “Lo único que puedo decir es que estamos basados en unos modelos de gestión médica y flujogramas en la ordenación (de servicios). Eso obedece a unos temas de guías a las que (los médicos) deben estar ajustados, no a una barrera o bloqueos de los trámites”.

“Problema de criterio”

José Fernando Cardona, presidente de Nueva EPS, asegura que esta promotora no tiene un criterio para restringir los procedimientos que los médicos solicitan.

“Si a un paciente le prescriben 120 tabletas al mes de un medicamento y la dosis máxima es de 60, (el médico) lo está envenenando. Hay criterios sobre los que se advierte, pero no se restringe”, dice Cardona.

Pero la auditora consultada por este portal, entre cuyas funciones se encuentra revisar los gastos de médicos de Nueva EPS, asegura que los reportes periódicos de los gastos de cada doctor son una realidad. “Sí se hacen auditorías mensuales”, dice. “Es una obligación del director (de cada IPS) hacer un seguimiento de los costos de cada médico y enviárselos por correo a cada uno, con copia a gerencia de salud”.

Sin embargo, Cardona asegura que en Nueva EPS “no se hacen auditorías mensuales, sino que se revisan los casos en que, por ejemplo, todas las radiografías son normales, porque se está irradiando al paciente innecesariamente. Si (un médico) manda 200 tomografías y todas son normales, hay un problema de criterio”.

Lo mismo pasa con los medicamentos, señala el doctor: “Es un tema de riesgo para el paciente, no solo de costos”. 

El presidente agrega que “a veces la idea que se tiene es de ‘pobrecitos los médicos’, pero lo que se hace es negar exámenes que no se necesitan y ponen en riesgo al paciente cuando se prescribe más de lo necesario”.

Pero eso no parece ser lo que sucede en Sura. “A veces los especialistas mandan más de la dosis tope que el sistema permite”, indica un médico de dicha EPS consultado por Semana.com. “Como uno es el que transcribe las fórmulas mensuales, toca pedirle al coordinador que ‘desbloquee’ la orden. Cuando (el coordinador) no está, hay que decirle al paciente que vuelva después por la fórmula”.

El antidepresivo sertralina fue incluido en el POS en el 2010 y pertenece al mismo grupo de medicamentos que la fluoxetina (Prozac), este último de uso frecuente por los médicos generales. Sin embargo, el sistema electrónico de Sura EPS limita su uso al médico especialista y solicita que sea autorizado “por un nivel superior”. 

“Una ayuda tremenda”

Jaime Arias, presidente de la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (Acemi), que agremia a varias EPS, dice sobre el caso de Sura que “esas ventanas son una ayuda tremenda para el médico, no un constreñimiento”.

En esa misma línea, Mauricio Álvarez, director de Gestión de Servicios en Salud de Acemi, coincide en que estas medidas tienen el propósito de protocolizar la pertinencia de los exámenes. “Eso no está mal, pero no es correcto colocar barreras de tiempo o acceso”, señala.

El presidente de Acemi recuerda que estas conductas no son exclusivas de Colombia y que incluso se repiten en países como Estados Unidos e Inglaterra. 

“En la consulta ambulatoria, las EPS tienen que hacer una gestión que no es financiera, sino de calidad, seguridad y efectividad. Se piensa que las EPS lo hacen para reducir los gastos, pero cuentan con experiencia y especialistas que elaboran protocolos y guías”, explica. 

“No se puede tener un sistema de salud básico, de atención primaria, donde cada uno haga lo que quiera”, advierte.

El directivo también comenta que las promotoras, tanto nacionales como extranjeras, hacen seguimiento de los exámenes solicitados por los médicos, se reúnen con ellos y les dicen cuáles son pertinentes y cuáles no.

El problema de la autonomía médica

Sobre este tema que deriva en un serio debate de ética profesional, el viceministro de Salud, Fernando Ruiz, le dijo a Semana.com que el Ministerio no tiene injerencia en las políticas internas de las diferentes EPS: “Nosotros invitamos a las empresas a respetar la autonomía médica, pero la regulación es tema de la Superintendencia de Salud”.

Al consultarle sobre este tema, el saliente superintendente de Salud, Gustavo Morales, concuerda con Arias en que las limitaciones a la autonomía médica no son exclusivas de Colombia.

“Nunca se habla de la autonomía de los ingenieros, de los contadores o de los abogados –indica Morales–. Pero los médicos, en todos los países del mundo, han sacralizado su autonomía y la han presentado como algo imprescindible para el bienestar del paciente”. 

Y sobre los costos de la salud en Colombia, el exfuncionario señala que los ingresos al sistema no son suficientes para cubrir las demandas de los pacientes y los mismos médicos. “Le estamos pidiendo al sistema que haga maravillas con 50.000 pesos mensuales por afiliado. Creo que sí se necesitan controles, sobre todo a la entrada. Eso ocurriría aun si no existieran las EPS”, señala. 

Morales asevera que, aunque las EPS deben “relajar” los controles a medida que el nivel de atención aumenta (es decir, con los especialistas), los métodos revelados por este portal no son adecuados.

“En lugar de hacer auditorías semanales de pertinencia, las EPS deberían tener guías muy claras, hacer pedagogía y, una vez al año, revisar qué médicos las están cumpliendo. Esto de estarles respirando en la nuca me parece que sí viola la parte de la autonomía médica que debe conservarse”, concluye. 

El debate continúa, porque nadie hace un control efectivo de las empresas de salud.